Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr XXX/215/05

Rady Gminy Pilchowice z dnia 1 grudnia 2005r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...........................................................................................

DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY

2. Rok

............................

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2002 r., Nr 200, poz.1682 z późn. zm.)

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź innymi jednostkami, osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będącymi właścicielami nieruchomości, posiadaczami samoistnymi nieruchomości, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Formularz składają także osoby fizyczne będące współwłaścicielami lub współposiadaczami gruntów, budynków i ich części lub budowli i ich części z ww. podmiotami.

Termin składania:

Osoby fizyczne (współwłaściciele lub współposiadacze z osobami prawnymi, bądź innymi jednostkami), osoby prawne, jednostki organizacyjne Agencji Nieruchomości Rolnych, a także spółki nie mające osobowości prawnej do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Formularz składają także osoby fizyczne będące współwłaścicielami lub współposiadaczami gruntów, budynków i ich części lub budowli i ich części z ww. podmiotami.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3.

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

* - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą

fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję

□ 1.osoba fizyczna

□ 2. osoba prawna

□ 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej

□ 4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności , posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)

□ 1. właściciel

□ 2. współwłaściciel

□ 3. posiadacz samoistny

□ 4. współposiadacz samoistny

□ 5. użytkownik wieczysty

□ 6. współużytkownik wieczysty

□ 7. posiadacz

□ 8. współposiadacz

6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

10a. Telefon

B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję)

□ 1. deklaracja roczna

□ 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH

Wyszczególnienie

Powierzchnia w hektarach fizycznych

Stawka

Kwota podatku***

1. Lasy ochronne

2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych

3. Lasy pozostałe ( nie wymienione w pkt 1 i 2)

3. Razem

E. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH OD PODATKU LEŚNEGO

(podać powierzchnie zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat, podać rok posadzenia (samosiewu) .......................................................................................................................rok

...............ha

2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków

........................................................................................................................

...............ha

3. Użytki ekologiczne

........................................................................................................................

...............ha

4. Inne zwolnienia od podatku leśnego:

a) .........................................................................................................................

b) ........................................................................................................................

c) .........................................................................................................................

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z

prawdą.

21. Imię

22. Nazwisko

23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

...............................................................................................................................................................................................................................

26. Identyfikator przyjmującego formularz

.............................................................................................................

27. Podpis przyjmującego formularz

*** Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.

Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 1991 r. Nr 36. poz. 161 z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.