Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XXX/215/05

Rady Gminy Pilchowice z dnia 1 grudnia 2005r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

.......................................................................................................

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok

............................

na

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r., Nr 94, poz. 431 ze zm.)

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź innymi jednostkami, osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będącymi właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Formularz składają także osoby fizyczne będące współwłaścicielami lub współposiadaczami gruntów, budynków i ich części lub budowli i ich części z ww. podmiotami.

Termin składania:

Osoby fizyczne (współwłaściciele lub współposiadacze z osobami prawnymi, bądź innymi jednostkami), osoby prawne, jednostki organizacyjne Agencji Nieruchomości Rolnych, a także spółki nie mające osobowości prawnej do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3.

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

* - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję)

□ 1. osoba fizyczna

□ 2. osoba prawna

□ 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej

□ 4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)

□ 1. właściciel

□ 2. współwłaściciel

□ 3. posiadacz samoistny

□ 4. współposiadacz samoistny

□ 5. użytkownik wieczysty

□6.współużytkownik wieczysty

□ 7. posiadacz

□ 8. współposiadacz

6. Miejsce/a (adresy) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

10a. Telefon

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję)

□ 1. deklaracja roczna

□ 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Liczba hektarów przelicze- niowych

Stawka z 1 hektara (przelicze- niowego lub fizycznego) w zł,gr

Wymiar podatku rolnego w zł***

Ogółem

nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe

Pod działami specjalnymi

Inne grunty

1

2

3

4

5

6

7

8

Grunty orne

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

Sady

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

Użytki zielone

I

II

III

IV

V

VI

VIz

Grunty rolne zabudowane

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

IVb

V

VI

VIz

Grunty pod stawami

a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)

c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy

1

2

3

4

5

6

7

8

Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

V

VI

VIz

Razem (bez zwolnień)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

21. Imię

22. Nazwisko

23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................

26. Identyfikator przyjmującego formularz ............................................................................................................

27. Podpis przyjmującego formularz

** *Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz .U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.

Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 1991 r. Nr 36. poz. 161 z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.