Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXX/215/05

Rady Gminy Pilchowice z dnia 1 grudnia 2005r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

.......................................................................................................

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

2. Rok

............................

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., Nr 9, poz. 84 ze zm.)

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź innymi jednostkami, osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będącymi właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Formularz składają także osoby fizyczne będące współwłaścicielami lub współposiadaczami gruntów, budynków i ich części lub budowli i ich części z ww. podmiotami.

Termin składania:

Osoby fizyczne (współwłaściciele lub współposiadacze z osobami prawnymi, bądź innymi jednostkami), osoby prawne, jednostki organizacyjne Agencji Nieruchomości Rolnych, a także jednostki organizacyjne Państwowego Gospodarstwa leśnego Lasy Państwowe do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

* - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję)

□ 1. osoba fizyczna

 2. osoba prawna

 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej

□ 4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)

□ 1. właściciel

□ 2. współwłaściciel

□ 3. posiadacz samoistny

□ 4. współposiadacz samoistny

□ 5. użytkownik wieczysty

□ 6. współużytkownik wieczysty

□ 7. posiadacz

□ 8. współposiadacz

6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

10 a. Telefon

B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję)

□ 1. deklaracja roczna

□ 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

Wyszczególnienie

Podstawa opodatkowania

Stawka podatku

Kwota podatku***

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. związana z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

21.

................m²

.............,.....

23.

.............

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

24.

.................ha

25.

..............,....

26.

.............

3. pozostałych gruntów, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

27.

................ m²

28.

..............,....

29.

.............

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. mieszkalnych

30.

.....................m²

31.

..................,.....

32.

.............

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem

33.

..................... m²

34.

.................,......

35.

............

3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym

36.

..................... m²

37.

.................,......

38.

...........

4. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych

39.

..................... m²

40.

.................,......

41.

............

5. budynków gospodarczych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

42.

..................... m²

43.

.................,......

44.

..............

6. pozostałych budynków, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

45.

..................... m²

46.

.................,......

47.

...............

*Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m, pomija się. Budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach.

D.3 BUDOWLE

1. budowle

(wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)*

48.

................,....... ..

49.

50.

.............

E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku***

Suma kwot z kol. D

48.

.............

F. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH

(podać powierzchnie, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

49. Imię

50. Nazwisko

51. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

52. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

53. Uwagi organu podatkowego

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

54. Identyfikator przyjmującego formularz

55. Podpis przyjmującego formularz

***Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.

Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 1991 r. Nr 36. poz. 161 z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.