Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/215/05

Rady Gminy Pilchowice z dnia 1 grudnia 2005r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

.......................................................................................................

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO^¹

2. Rok

............................

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., Nr 9, poz. 84 ze zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r., Nr 94, poz. 431 ze zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. Nr 200, poz. 1682 z późn. zm.).

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

B. DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)

□ 1. właściciel

□ 2. współwłaściciel

□ 3. posiadacz samoistny

□ 4. współposiadacz samoistny

□ 5. użytkownik wieczysty

□ 6. współużytkownik wieczysty

□ 7. posiadacz

□ 8. współposiadacz

4. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

5. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

6.Nazwisko

7. Pierwsze imię

8. Data urodzenia

9. Imię ojca, matki

9a. Numer Pesel/ REGON

9b. Telefon

10. Kraj

11. Województwo

12 Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu/ Numer lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA LUB ZMIANY INFORMACJI

.......................................................................................................................................................................................................................

I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

Wyszczególnienie

Podstawa opodatkowania

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. związana z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

...................,......... m²

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

...........,.................. ha

3. pozostałych gruntów, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

.....................,........ m²

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA (mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m, pomija się)

BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach)

1.mieszkalnych

........ ........,........ m²

2. budynków gospodarczych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku

publicznego przez organizacje pożytku publicznego

................,........ m²

3. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej: w części budynków mieszkalnych/w budynkach pozostałych¹

..................,........ m²

4. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym

..................,........ m²

5. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych

..................,........ m²

6. pozostałych budynków, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

..................,........ m²

D.3 BUDOWLE - według wartości określonej w art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3 - 7

............................zł*

E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH

1. budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej

...................,........ m²

2. inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie)

..............................................................................................................................

...................,........ m²

........................................

^.........................................

........................................

II. PODATEK ROLNY

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z

ewidencji gruntów

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Orne

Sady

Użytki zielone

Rolne zabudowane

Zadrzewione i zakrzewione

Ogółem ha

III

........,.........

IIIa

........,.........

IIIb

........,.........

IVa

........,.........

IVb

........,.........

VIz

........,.........

Razem

........,.........

Grunty pod stawami:

- zarybione /czym/ ........................................................................................

........,.........

- niezarybione

........,.........

Rowy

RAZEM

........,.........

G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM
(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z którego wynika zwolnienie)
III. PODATEK LEŚNY
H. POWIERZCHNIA LASU
	- wynikająca z ewidencji gruntów i budynków		........,........ha
	- zwolniona od podatku leśnego w tym:		........,........ha
	a) lasy z drzewostanem do 40 lat
	b) inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................		........,........ha. ........,.........ha ........,.........ha
	- podlegająca opodatkowaniu		........,.........ha
	W tym: lasy ochronne oraz lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych		.......,.........ha
I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
	19. Imię	20. Nazwisko
	21. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)	22. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	23. Uwagi organu podatkowego ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................
	24. Identyfikator przyjmującego formularz .............................................................................................................	25. Data i podpis przyjmującego formularz

^¹ niepotrzebne skreślić

*Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.