LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH KANDYDATA NA ŁAWNIKA
Do Sądu ...................... w .......................................
Lista dotyczy kandydata ...............................................................................................................
(imię, imiona i nazwisko)
Zam. ..........................................................................., Nr PESEL ...............................................
na ławnika do Sądu .............................................. w ............................................................... 
na kadencję od 2024 r. do 2027 r.
Lista osób zgłaszających

Lp.	Imię, imiona i nazwisko	Adres stałego zamieszkania*	Nr PESEL	Własnoręczny podpis	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					
13.					
14.					
15.					
16.					
17.					
18.					
19.					
20.					
21.					
22.					
23.					
24.					
25.					
26.					
27.					
  28.					
29.					
30.					
31.					
32.					
33.					
34.					
35.					
36.					
37.					
38.					
39.					
40.					
41.					
42.					
43.					
44.					
45.					
46.					
47.					
48.					
49.					
50.					

* adres zamieszkania obejmuje: nazwę miejscowości (wieś, miasto), nazwę ulicy, numer domu i mieszkania. Numer kodu pocztowego jest nieobowiązkowy.